Abstract FR:

Les recherches menées sur les remplacements artificiels d'uretère n'ont jusqu'à présent conduit qu'à des échecs. Ces échecs étaient dus, d'une part aux types de biomatériaux utilisés plus ou moins exposés aux incrustations, et d'autre part, et surtout, aux principes de remplacements employés. Il s'agissait de remplacements d'uretères in situ avec anastomoses entre le bassinet et l'uretère artificiel. Cette anastomose était le plus souvent à l'origine de complications par fuites et migrations des prothèses. Partant de ce constat, nous avons envisagé deux principes différents de remplacement d'uretère : l'un endoluminal et segmentaire, par prothèse métallique, l'autre extra-anatomique et total, par pontage pyélovésical. Au cours de deux études successives chez le porc, nous avons montré les risques importants d'échec que comportent les prothèses métalliques dans le remplacement d'uretère. La prothèse métallique est sujette à des migrations, mais surtout, dans son principe, la prothèse métallique rend apéristaltique le segment suspendu d'uretère qu'elle intube, créant un obstacle dynamique à la jonction avec l'uretère normalement péristaltique sus et sous-jacent. Par ailleurs, la réaction urothéliale hyperplasique au contact de ces prothèses crée un obstacle mécanique endoluminal qui participe à l'échec de ce type de remplacement. Nous avons parallèlement développé le pontage pyélo-vésical. Il s'agit d'un remplacement total d'uretère innovant dans son principe. La prothèse urétérale est introduite dans le rein par voie per-cutanée. Elle est ensuite tunnellisée sous la peau et enfin introduite dans la vessie. Nous avons utilisé initialement une prothèse vasculaire non modifiée en polytetrafluoroéthylène expansé (PTFE-e) annelé afin d'obtenir un système autostatique de maintien de la prothèse par ancrage de celle-ci dans les tissus. Nous avons évalué l'intérêt du principe de l'ancrage chez le porc. Cette étude nous a permis de montrer que l'ancrage intra-parenchymateux du tube réalisait un système de maintien fiable du tube dans le rein. Ces échecs étaient en relation avec une ultrafiltration de l'urine à travers la paroi des tubes, et une incrustation du PTFE-e dans l'urine. Nous avons donc mis au point une prothèse de structure mixte, comportant une gaine interne étanche et résistant à l'incrustation, et une gaine externe de PTFE-e spiralée afin de garantir l'autostatisme de la prothèse. Une étude in vitro à partir de segments de sondes urétérales faites de différents biomatériaux a confirmé la résistance du silicone à l'incrustation dans l'urine, sans montrer d'intérêt particulier dans ce domaine précis pour de nouveaux biomatériaux actuellement développés (Percuflex®, C-Flex®, Hydrogels). Nous avons donc associé à la gaine externe de PTFE-e, une gaine interne de silicone. Les caractéristiques physiques de cette prothèse de composition mixte ont été évaluées in vitro. Le risque d'incrustation de cette prothèse a été évalué in vitro, par microscopie électronique à balayage, et par immersion dans l'urine humaine, et in vivo chez le porc. Ces évaluations confirment la nécessité de réduire le contact direct du PTFE-e avec l'urine. C'est la raison pour laquelle, seul le tube de silicone est en contact avec l'urine. Il dépasse le tube de PTFE-e à l'extrémité rénale, et grâce à la structure de la prothèse il est possible d'exciser la gaine externe de PTFE-e lors de sa mise en place dans la vessie. Nous avons évalué le remplacement total d'uretère par pontage pyélo-vésical extra-anatomique sous-cutané chez 28 patients. Il n'y a eu aucune migration, aucune fuite, et aucune obstruction, avec un recul maximum de quatre ans. Ce type de remplacement d'uretère représente donc dés maintenant une alternative fiable aux dérivations urinaires palliatives pour des patients dont l'espérance de vie est limitée. En effet, la prothèse que nous utilisons est d'une conception nouvelle, mais elle est constituée de biomatériaux classiques sujets à l'incrustation pour des périodes d'implantations prolongées. Pour des implantations à long terme, il est donc nécessaire d'envisager des remplacements itératifs des tubes. Cette éventualité est possible, car l'ancrage des tubes dans les tissus est réversible. La réversibilité de l'ancrage est autorisée par l'étroitesse des pores du PTFE-e qui ne permet pas une colonisation par les tissus. L'ancrage repose donc avant tout sur la spirale dont est entouré le tube. Les futurs développements de cette prothèse s'orientent vers son utilisation de dérivation cutanée des urines. Cette application est actuellement limitée par le risque infectieux qui ne pourra être réduit que lorsque le système collecteur d'urine pourra permettre de réaliser cette dérivation en circuit fermé.