Abstract FR:

L'auteur presente son experience des principes de l'amelioration continue de la qualite dans un service d'urgences traumatologiques. Malgre des procedures d'assurance qualite introduites depuis 3 ans dans ce service, portant essentiellement sur des protocoles preventifs, 40% des problemes medicaux restant concernaient des procedures non standardisables. Suivant les principes du total quality management il a experimente une gestion a priori de la qualite basee sur des modifications organisationnelles. Il a utilise une double approche conceptuelle: approche classique basee sur l'analyse statique (structure, processus, resultats), et approche dynamique reposant sur l'etude des flux dans le processus de soins. L'objectif etait de determiner la relation entre qualite et organisation des soins afin de reconnaitre et corriger les problemes medicaux secondaires aux dysfonctionnements du systeme. Un groupe de travail fonctionnant comme un cercle de qualite fut institue. Sa premiere tache fut de modeliser le fonctionnement du service et d'etablir un diagramme des flux. Puis des indicateurs furent elabores a partir de ce modele, pointant les dysfonctionnements supposes. Apres le recueil des donnees et leur analyse statistique, le groupe envisagea des modifications dans l'organisation du service. Ces modifications furent discutees et adoptees par l'ensemble du personnel. Le niveau technique des soins et l'ecoulement des flux restent pratiquement constants. Cette relative invariabilite peut s'expliquer grace a deux phenomenes: flexibilite dynamique et metaphore de la cocotte-minute. La flexibilite dynamique consiste en des delegations de tache d'un membre du personnel vers un autre membre en principe de niveau technique inferieur. Ces delegations sont securisees par l'existence de protocoles et de procedures d'assurance qualite. La metaphore de la cocotte-minute assimile le service a un autocuiseur. Quand la pression de travail monte, le personnel recentre son activite sur des taches techniques specifique au detriment d'autres taches (a caractere relationnel ou d'enseignement par exemple)