Abstract FR:

L'une des raisons pour lesquelles l'effet des traitements anti-ischemiques est difficile a demontrer chez l'homme est que l'evolution clinique spontanee apres accident vasculaire cerebral (avc) ischemique est tres variable d'un patient a l'autre. On ignore les causes physiopathologiques de cette variabilite. La mise en evidence d'une zone cerebrale menacee mais encore potentiellement viable serait essentielle pour definir la cible therapeutique et la fenetre temporelle d'intervention. 30 patients souffrant d'une premiere ischemie sylvienne ont ete prospectivement etudies en tomographie d'emission de positons (tep) dans les 5 a 18 premieres heures et environ un mois plus tard, a l'aide de la methode d'inhalation continue d'#1#5o permettant de mesurer le debit sanguin cerebral (dsc) et la consommation d'oxygene du cerveau (cmro#2) ; le deficit neurologique a ete quantifie pendant les 2 premiers mois. L'infarctus cerebral a ete delimite sur un scanner x realise un a deux mois apres le debut clinique et recale sur les images tep. Trois profils principaux d'anomalies ont ete identifies: tissu deja irremediablement lese, tissu encore ischemique et tissu deja reperfuse (hyperperfusion). Dans la zone de necrose finale, il existe un volume substantiel de tissu ischemique dont le metabolisme oxydatif reste preserve jusqu'a 16 heures apres le debut des symptomes, suggerant que ce tissu pourrait etre encore viable et donc sauvable (penombre). L'etendue des lesions irreversibles peut etre quantifiee en integrant la surface de tissu ayant des valeurs de dsc ou de cmro#2 inferieures aux seuils d'irreversibilite prealablement definis. Le volume de l'hypodebit profond et celui de l'hypometabolisme severe sont significativement correles au volume de l'infarctus final mais le sous-estiment, probablement a cause du volume de penombre qui evolue secondairement vers la necrose. Il existe egalement une correlation avec l'evolution clinique, telle que tous les patients avec une large zone de necrose precoce ont une evolution neurologique defavorable (absence de recuperation ou deterioration). Le tissu penombral (caracterise notamment par un taux d'extraction d'oxygene eleve) evolue spontanement de facon radicalement opposee soit vers la necrose, soit vers la survie malgre le meme debit sanguin cerebral. Les patients presentant une large zone de tissu penombral ont une evolution imprevisible et le volume de tissu a risque ulterieurement non infarci contribue significativement au degre de recuperation clinique. Enfin, les regions cerebrales avec hyperperfusion focale post-ischemique restent indemnes de toute lesion macroscopique (et sont donc viables) et la consommation d'oxygene y est augmentee (relance des metabolismes cellulaires ?) ; la recuperation neurologique chez les patients presentant ce profil est constamment excellente. Ces travaux ont donc montre pour la premiere fois l'existence d'une heterogeneite physiopathologique sous-tendant la variabilite clinique apres avc chez l'homme, et ont documente le tissu penombral chez l'homme. Ils suggerent qu'il serait possible de limiter chez l'homme l'etendue de la necrose (et donc de reduire le deficit neurologique) par recanalisation arterielle precoce et/ou agents neuroprotecteurs, a condition de selectionner les patients appropries dans les essais therapeutiques