Abstract FR:

Face à un enjeu organisationnel et économique comme le cancer, le pharmacien clinicien doit se positionner comme un acteur de pilotage et de Santé Publique actif et répondre ainsi aux objectifs sanitaires fixés par le Plan Cancer. En étant le garant du système d'assurance qualité du circuit du médicament et du bon usage des médicaments, ses rôles se sont renforcés. Les actions mises en oeuvre ainsi pour répondre à ce double enjeu, comme l'organisation et la sécurisation des soins ou l'accès aux stratégies médico-chirurgicales innovantes, doivent impérativement être évaluées dans une démarche d'assurance qualité et/ou de recherche de l'efficience. L'implication du pharmacien clinicien dans la recherche, en particulier économique, est primordiale s'il veut être un acteur engagé d'aide à la décision. Elle passe par le développement de la pharmaco-épidémiologie et de la pharmaco-économie. Encore faut-il que les principes de ces deux sciences soient maîtrisés et les techniques d'analyses statistiques et économiques, comme la modélisation, appropriées. C'est ce que nous nous sommes attachés à faire tout au long de ce travail de thèse de doctorat en développant différentes techniques de modélisation adaptées à chacune des problématiques posées. Les travaux conduits dans le cadre de cette thèse de doctorat répondent à une priorité sanitaire avec des problématiques différentes, épidémiologiques et/ou économiques, pragmatiques, autour d'enjeux organisationnels, comme l'organisation et la sécurisation des soins (et l'efficience des actes pharmaceutiques), ou économique, comme l'évaluation du coût de la maladie ou d'une stratégie médico-chirurgicale innovante (recherche de l'efficience). Inéluctablement, ils s'appuient sur une réflexion pluridisciplinaire. Ils s'inscrivent dans la continuité des projets déjà conduits par notre équipe de recherche. Le premier travail présente l'évaluation économique de la phase d'induction de patients ayant une leucémie aiguë myéloïde inclus dans le PHRC " LAM 2001 ". Les facteurs explicatifs du coût de l'induction ont été étudiés à l'aide d'une analyse multivariée de régression linéaire multiple. Le coût du séjour lié à l'induction est estimé à 43 037 + ou - 12 665 euros selon la comptabilité analytique (12 055 + ou - 4 905 euros selon la T2A). Le recours à une deuxième cure d'induction ou à une cure de rattrapage majore le coût de l'induction, respectivement de 38 % (+ ou - 4) et d e15 % (+ ou -1). Il explique 24 % de la variabilité du coût. L'analyse de sensibilité confirme les résultats. Les résultats de ce travail doivent orienter la discussion vers une meilleure valorisation de la phase d'induction en affinant peut-être la classification des GHM. Toutefois, il faut garder à l'esprit une vision globale de la T2A, certains jours favorablement valorisés par leur tarif GHS pouvant compenser d'autres insuffisamment valorisés. Le deuxième travail a porté sur la prévention des erreurs de prescription des chimiothérapies injectables, dans un contexte totalement informatisé et protocolisé du circuit des médicaments. Il combine une double approche épidémiologique et économique. Toutes les prescriptions ont été analysées prospectivement entre février 2007 et janvier 2008 par un pharmacien. Les facteurs de risque ont été identifiés par régression logistique. Sur la période d'étude, 14 854 prescriptions ont été analysées. L'incidence des erreurs de prescription est estimée à 1,5 % [1,3 - 1,7]. Un évènement fatal a été potentiellement évité dans 3,7 % des cas. Etre prescripteur " occasionnel " ou interne multiplie respectivement le risque d'erreurs de prescription par un facteur de 3,9 et 1,5. Le risque d'erreurs de prescription existe. L'amélioration du système d'information, après prise en compte de l'épidémiologie des erreurs de prescription et correction des facteurs de risque, permettra de sécuriser davantage le circuit des chimiothérapies. Un modèle d'analyse décisionnel a été ensuite construit afin d'évaluer le coût-bénéfice de la prévention des erreurs de prescription en affectant un pharmacien à la validation pharmaceutique. Le ratio coût-bénéfice net et le bénéfice total sont estimés, respectivement, à 33,3 (17,34 euros/0,52 euros) et 16,82 euros par validation pharmaceutique (249 844 euros par an). L'analyse de sensibilité confirme ces résultats. En participant ainsi à la prévention et à la réduction de l'iatrogénie médicamenteuse, le pharmacien clinicien améliore la sécurisation du circuit des chimiothérapies. Le faible temps passé à la validation permet de libérer du temps " pharmacien " pour d'autres activités à forte valeur ajoutée. Le troisième travail est une analyse coût-efficacité de la prise en charge de patientes atteintes d'un cancer avancé de l'ovaire, ayant bénéficié ou non d'une stratégie médico-chirurgicale innovante, la chimiothérapie intra-péritonéale per-opératoire (CIP). Cette analyse économique repose sur un modèle composite de Markov. Les coûts des stratégies " recours à la CIP " et " absence de recours à la CIP " sont estimés respectivement à 60 478 euros et 43 137 euros, et l'espérance de vie à 54 mois et 41 mois. Le coût incremental de la stratégie " recours à la CIP " est de 16 450 euros par année de vie gagnée comparativement, par rapport à la stratégie " absence de recours à la CIP ". L'analyse de sensibilité confirme ces résultats. L'approche de ce travail est innovante d'autant plus qu'elle permet l'évaluation d'une stratégie médico-chirurgicale innovante intégrée dans une stratégie globale. Mais, ce travail présente certaines limites, imputables au modèle de Markov, mais prises en compte dans l'analyse de sensibilité. Ces trois travaux contribuent chacun à leur manière à l'amélioration du circuit des médicaments anticancéreux ou à la recherche de l'efficience. Ils amorcent une dynamique et ouvrent la perspective de nouvelles thématiques de recherche.