Abstract FR:

Un patient sur 6 ayant eu un accident vasculaire cérébral (AVC) a une démence pré-existante et les autres sont prédisposés à développer une démence de novo. Jusqu'à présent, les études ayant porté sur les démences pré- ou post-AVC, ont inclus exclusivement ou majoritairement des patients ayant eu un infarctus cérébral. Il y a cependant des raisons de penser que les liens entre troubles cognitifs et hémorragie cérébrale pourraient être plus étroits car : - la lipohyalinose, dont le principal facteur de risque est l'hypertension artérielle, est responsable, au moins en partie, d'un bon nombre d'hémorragies cérébrales, et peut être associée à une démence par infarctus lacunaires multiples, ou par maladie d'Alzheimer associée, l'hypertension artérielle (HTA) exposant à un risque plus élevé de maladie d'Alzheimer. - une autre cause fréquente d'hémorragie cérébrale est représentée par l'angiopathie amyloïde cérébrale (ACC) dont on sait qu'elle est en lien avec la maladie d'Alzheimer. Cette thèse a pour objectif d'étudier les relations entre pathologie hémorragique cérébrale non malformative et déclin cognitif. Le terme d'hémorragie cérébrale est pris au sens large, regroupant: (i) les hémorragies parenchymateuses non malformatives, souvent décrites sous le terme de « spontanées » ; et (ii) les micro-hémorragies cérébrales, également appelées « brain microbleeds » (BMB). Notre étude des relations entre hémorragies cérébrales et déclin cognitif a ainsi compris 2 approches complémentaires : a) nous avons fait une revue systématique de la littérature sur les BMB et étudié leur prévalence en centre de la mémoire. B) parallèlement, nous avons débuté une approche clinique prospective en constituant une cohorte hospitalière observationnelle de tous les sujets admis au CHRU de Lille pour une hémorragie cérébrale parenchymateuse non malformative, afin d'étudier la prévalence et les déterminants du déclin cognitif associé aux hémorragies cérébrales. La revue systématique de la littérature a montré que les BMB sont plus fréquents dans les hémorragies que dans les infarctus, et chez les sujets présentant une récidive d'AVC que chez les sujets présentant un premier évènement vasculaire. Les BMB semblent plus fréquents dans les pathologies touchant les petites artères cérébrales. L'hypertension artérielle, les lacunes radiologiques et la leucoaraïose semblent être associées de manière robuste avec les BMB. Très peu de données sont disponibles concernant les relations entre BMB et déclin cognitif. Nous avons étudié la prévalence des BMB dans une population de 772 patients consécutivement admis dans un centre de la mémoire. Nous avons montré que 17% (IC95% 14%-19%) d'entre eux avait au moins un BMB et que la prévalence et le nombre de BMB différaient selon le diagnostic retenu. La prévalence chez les patients consultant dans un centre de mémoire est supérieure à ce qui est rapporté en population générale (5%) mais inférieure à ce qui est rapporté chez des sujets ayant des infarctus cérébraux (33%) ou des hémorragies (60%). Cette prévalence élevée des BMB dans une cohorte de patients consultant dans un centre de la mémoire comparativement à ce qui est observé en population générale est un argument en faveur des liens existant entre lésions vasculaires et pathologie démentielle, même d'origine dégénérative. La prévalence des BMB était de 18% chez les patients ayant une maladie d'Alzheimer, 20% chez les patients ayant un trouble cognitif léger (MCI) et 65% chez les patients ayant une démence vasculaire. Les BMB sont généralement considérés comme cliniquement silencieux. Nous suggérons qu'ils sont associés avec le trouble cognitif léger et la maladie d'Alzheimer. La cohorte PITCH 1 a été recrutée de 11/04 à 07/07 et comprend 373 patients admis au CHRU de Lille pour une hémorragie cérébrale parenchymateuse non traumatique. Nous avons recensé tous les patients admis en première intention au CHRU de Lille pour une hémorragie cérébrale parenchymateuse non traumatique, quelque soit leur service d'admission ou la gravité clinique initiale. L'âge médian de notre population était de 70 ans (extrêmes 25-95). Les hémorragies étaient profondes dans 51%, lobaires dans 37% des cas. La mortalité intra-hospitalière était de 41%. Afin d'identifier les biais de recrutement, nous avons comparé notre cohorte aux patients recensés par le registre de population de Dijon, registre le plus proche géographiquement. Les caractéristiques de notre population étaient très proches de celles des patients du registre de Dijon. Nous disposons donc d'une large cohorte de patients ayant eu une hémorragie cérébrale parenchymateuse, qui malgré un recrutement hospitalier, a des caractéristiques qui diffèrent assez peu de celles des patients d'un registre de population. Les différences portaient sur l'âge et la proportion de patients alcooliques, et pouvaient s'expliquer par un âge moyen plus jeune dans la ville de Lille, et par un taux d'alcoolisme plus élevé dans notre région par rapport à la Bourgogne. Par ailleurs, les différences de périodes de recrutement, plus récentes à Lille, expliquaient une plus forte proportion de patients sous antiplaquettaires à Lille qu'à Dijon. Au sein de cette cohorte, nous avons évalué l'état cognitif antérieur à l'AVC grâce à un questionnaire standardisé proposé à un proche du patient, l'IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly), et considéré comme déments les sujets ayant un score ≥ 64. Parmi les 373 patients de la cohorte PITCH 1, nous avons obtenu une évaluation de l'IQCODE chez 265 (71%). Les patients sans IQCODE étaient plus âgés et présentaient une plus forte mortalité intra-hospitalière souvent précoce. La prévalence de la démence pré-existante était de 15% (IC95% 11-19) et augmentait avec l'âge. Les facteurs associés de manière indépendante à la démence pré-existante étaient : la sévérité de l'atrophie corticale (OR 3,606), la localisation lobaire de l'hémorragie (OR 2,652), les antécédents d'AVC (OR 2,782), la sévérité de la leucoaraïose (OR 1,810). Les hommes étaient moins fréquemment déments (OR 0,319). Il n'y avait pas de relation entre démence pré-existante et sévérité du déficit neurologique initial. Le pronostic vital à court-terme n'était pas influencé par la démence pré-existante. L'association entre hémorragie lobaire, dont la cause la plus fréquente est l'angiopathie amyloïde, et démence pré-existante, la forte relation avec l'atrophie cérébrale et la prédominance féminine de la démence pré-AVC suggère que chez un certain nombre de patients l'étiologie de la démence préexistante pourrait être dégénérative, la même pathologie rendant compte de la démence et de l'hémorragie. Le suivi des patients est désormais nécessaire pour voir si les patients non déments ayant présenté une hémorragie lobaire ont un risque élevé de démence post-AVC.