Abstract FR:

Depuis plusieurs années, la nécessité de contenir les dépenses de santé financées par la collectivité, sans altérer la qualité des soins, a conduit de nombreux pays à introduire dans les systèmes publics d'assurance maladie, des mécanismes de marché réputés porteurs d'une plus grande efficacité. Dans le même temps, la quasi-totalité des pays développés, a cherché à maintenir ou à généraliser l'accès à une couverture maladie. Nous montrons dans ce travail que ces évolutions traduisent la poursuite d'un même objectif : améliorer la gestion du risque en santé. De plus, elles entrainent, dans des systèmes à l'origine très différents, une harmonisation des modalités de la concurrence. Dans un premier temps, nous présentons les caractéristiques du service que peut rendre un assureur privé, à la lumière de la théorie de l'assurance et compte tenu de la nature spécifique du risque santé. Puis, nous développons une analyse théorique qui montre en quoi la concurrence non règlementée, sur le marché de ce service, généré des formes de sélection, par le risque et par le revenu, qui limitent fortement les bénéfices attendus de la concurrence en termes d'efficacité productive. Il est donc logique que la plupart des reformes s'articulent, explicitement ou non, autour de la régulation des pratiques de sélection. Enfin, nous procédons à une analyse comparative des systèmes de santé qui nous conduit à mettre en évidence : - que l'assurance volontaire privée joue un rôle plus marginal que ce que l'analyse théorique aurait pu laisser prévoir. Elle reste fondamentalement complémentaire de l'assurance publique en remplissant des fonctions différentes selon les caractéristiques de ce service public ; - que les réformes ou les évolutions spontanées des systèmes d'assurance traduisent l'émergence d'un consensus autour d'un mode de gestion particulier de la concurrence : celle-ci ne porte pas tant sur la fonction d'assurance que sur la gestion du risque. Une analyse détaillée permet de dégager les enjeux techniques de ces réformes et d'en tirer un premier bilan critique. Cette démarche confirme que, pour promouvoir la maitrise des couts, l'organisation de la concurrence nécessite de réaliser un arbitrage au détriment de l'efficacité allocative et peut conduire à augmenter l'équité du système afin de limiter la sélection.