Abstract FR:

L'hétérogénéité des pratiques médicales, sans justification médicale, apparaît comme un dysfonctionnement des systèmes de santé. Elle renvoie à l'existence de pratiques non appropriées, synonymes de risque médicaux pour le patient et de coûts inutiles pour la collectivité. La question de la bonne pratique devient fondamentale dans un contexte de croissance soutenue des dépenses de santé qui appelle à la rationalisation de leur usage. Mais la problématique de l'hétérogénéité des pratiques médicales renvoie également à celle de l'écart acceptable avec la difficulté qu'il y a conceptuellement et pratiquement, à tracer une frontière entre variations légitimes et variations illégitimes. La première partie développe une problématique générale de l'hétérogénéité des pratiques médicales. Le chapitre 1 dresse un constat du phénomène dans une perspective nationale et internationale qui mobilise la notion de "small area analysis". Puis l'analyse des enjeux économiques et sociaux de l'hétérogénéité des pratiques médicales en termes d'efficacité, de qualité et d'équité débouche sur la présentation de certaines modalités de régulation contemporaines du système de santé qui cherchent à contrôler cette hétérogénéité. Le chapitre 2 propose un certain nombre de clés pour l'identification et l'analyse des facteurs explicatifs de l'hétérogénéité des pratiques médicales, articulés en trois niveaux : le niveau micro des facteurs liés à la relation patient-médecin ; le niveau macro du processus de soins et de l'innovation médicale qui oscille entre un mécanisme déterministe de type "dépendance du sentier" favorable à la normalisation des pratiques et un mécanisme de type "auto-organisation" qui permet l'émergence d'une certaine hétérogénéité des pratiques ; le niveau méso qui s'attache à l'impact des formes organisationnelles sur l'hétérogénéité des pratiques. La seconde partie illustre cette problématique par l'exemple de la prise en charge du VIH. Le chapitre 3 montre dans quelle mesure le VIH, problème de santé publique majeur, constitue par ailleurs un terrain pertinent pour l'analyse de l'hétérogénéité des pratiques médicales. Le chapitre 4 replace, dans le cadre des chapitres précédents, l'approche empirique, réalisée en réponse à un appel d'offre de l'ANRS, à laquelle l'auteur de cette thèse a contribué. On insiste sur la méthodologie statistique et économétrique sous-jacente et on évoque quelques pistes de réflexions ultérieures.